نظام تحويل المرضى / نموذج طلب تحويل مريض
     
    الإسم كاملاً
      الإسم الأول
      إسم الأب
      إسم العائلة
       رقم الهوية الوطنية
  النوع
   
     +966-5 رقم الجوال
    رقم التواصل في حالة الطواريء
    الإسم كاملاً
    +966-5 رقم الجوال
     
  المرفقات
    الرجاء إرفاق المستندات التالية في ملف واحد
صورة من الهوية الوطنية
    التقرير الطبي - حديث
 تحميل الملف    الرجاء تحميل النموذج وطباعته ثم التوقيع عليه وإرفاقة مع المستندات المطلوبة مرة أخرى نموذج الموافقة على العلاج بعد التوقيع عليه
 تحميل الملف    الرجاء تحميل النموذج وطباعته ثم التوقيع عليه وإرفاقة مع المستندات المطلوبة مرة أخرى نموذج بيانات المريض بعد التوقيع عليه
   
المرفقات
   الرجاء إرفاق ملف فقط من نوع
(PDF)
حجم الملف كحد أقصى
 (3 MB)

     
     
  10/29/2020 7:47:15 PM تاريخ اليوم
(*)  حقول إجبارية
 ملحوظة: الإرسال قد يستغرق ثواني لرفع الملفات المرفقة